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Résumé Objectif Évaluer la conception, la mise en œuvre et les résultats des interventions visant à améliorer l'observance thérapeutique dans le traitement de la tuberculose chez l'enfant dans les pays à revenu faible et intermédiaire et élaborer un cadre contextuel pour ce type d'interventions. Méthodes Nous avons fait des recherches dans les bases de données PubMed et Cochrane pour trouver des rapports publiés entre le 1er janvier 2003 et le 1er décembre 2013 sur des interventions visant à améliorer l'observance thérapeutique dans le traitement de la tuberculose chez des patients de moins de vingt ans vivant dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Pour les articles potentiellement pertinents qui omettaient de citer spécifiquement les résultats chez l'enfant, nous avons contacté les auteurs. Nous avons évalué l'hétérogénéité et le risque de biais. Pour évaluer la réussite d'un traitement (c'est-à-dire: combinaison de l'achèvement du traitement et de la guérison), nous avons effectué une méta-analyse à effets aléatoires. Nous avons également identifié les points à améliorer en vue d'optimiser les programmes d'intervention. Résultats Pour notre analyse qualitative, nous avons intégré quinze études, menées dans onze pays. Sur ces études, onze ont pu être retenues pour la méta-analyse (représentant 1.279 enfants). Concernant les interventions décrites dans les quinze études, deux ciblaient l'éducation, une le soutien psychosocial, sept la délivrance des soins, quatre les systèmes de santé et une le soutien financier. Des taux de succès du traitement plus élevés ont été constatés chez les enfants qui ont bénéficié des interventions, comparativement aux enfants des groupes témoins (rapport des cotes: 3,02; intervalle de confiance de 95%: 2,19-4,15). À partir des résultats de nos analyses, nous avons conçu un cadre autour des facteurs ayant favorisé ou entravé l'achèvement du traitement. Conclusion Plusieurs interventions visant à améliorer l'observance thérapeutique dans le traitement de la tuberculose chez l'enfant semblent être à la fois réalisables et efficaces dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

Abstract Objective To assess the design, delivery and outcomes of interventions to improve adherence to treatment for paediatric tuberculosis in low- and middle-income countries and develop a contextual framework for such interventions. Methods We searched PubMed and Cochrane databases for reports published between 1 January 2003 and 1 December 2013 on interventions to improve adherence to treatment for tuberculosis that included patients younger than 20 years who lived in a low- or middle-income country. For potentially relevant articles that lacked paediatric outcomes, we contacted the authors of the studies. We assessed heterogeneity and risk of bias. To evaluate treatment success - i.e. the combination of treatment completion and cure - we performed random-effects meta-analysis. We identified areas of need for improved intervention practices. Findings We included 15 studies in 11 countries for the qualitative analysis and of these studies, 11 qualified for the meta-analysis - representing 1279 children. Of the interventions described in the 15 studies, two focused on education, one on psychosocial support, seven on care delivery, four on health systems and one on financial provisions. The children in intervention arms had higher rates of treatment success, compared with those in control groups (odds ratio: 3.02; 95% confidence interval: 2.19-4.15). Using the results of our analyses, we developed a framework around factors that promoted or threatened treatment completion. Conclusion Various interventions to improve adherence to treatment for paediatric tuberculosis appear both feasible and effective in low- and middle-income countries.

Resumen Objetivo Evaluar el diseño, la prestación y los resultados de las intervenciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento de la tuberculosis pediátrica en países de ingresos bajos y medios y desarrollar un marco contextual para tales intervenciones. Métodos Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed y Cochrane para encontrar informes sobre las intervenciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento de la tuberculosis publicados entre el 1 de enero de 2003 y el 1 de diciembre de 2013 que incluyeran pacientes menores de 20 años que vivieran en países de ingresos bajos o medios. Se contactó con los autores de los estudios con artículos relevantes que carecían de resultados pediátricos. Se evaluó la heterogeneidad y el riesgo de sesgo. Se llevaron a cabo metanálisis de efectos aleatorios para evaluar el éxito del tratamiento, es decir, la combinación de finalización del tratamiento y cura. Se identificaron áreas que necesitaban una mejora de las prácticas de intervención. Resultados Se incluyeron 15 estudios en 11 países para el análisis cualitativo y, de esos estudios, 11 cumplieron los requisitos para el metanálisis: una representación de 1279 niños. De las intervenciones descritas en los 15 estudios, dos se centraban en la educación, uno en el apoyo psicosocial, siete en la prestación de asistencia, cuatro en los sistemas de salud y uno en las dotaciones financieras. Los niños en el brazo de intervención tenían una tasa mayor de éxito del tratamiento en comparación con aquellos en grupos de control (razón de posibilidades: 3,02; intervalo de confianza del 95%: 2.19-4.15). Utilizando los resultados en los análisis, se desarrolló un marco alrededor de los factores que promovían o amenazaban la finalización del tratamiento. Conclusión Varias intervenciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento de la tuberculosis pediátrica parecen tanto viables como efectivas en países de ingresos bajos y medios.

Over the past decade, there has been a rapid increase in the number of initiatives involving "for-profit" private health care providers in national tuberculosis (TB) control efforts. We reviewed 15 such initiatives with respect to contractual arrangements, quality of care and success achieved in TB control. In seven initiatives, the National TB Programme (NTP) interacted directly with for-profit providers; while in the remaining eight, the NTP collaborated with for-profit providers through intermediary not-for-profit nongovernmental organizations. All but one of the initiatives used relational "drugs-for-performance contracts" to engage for-profit providers, i.e. drugs were provided free of charge by the NTP emphasizing that providers dispense them free of charge to patients and follow national guidelines for diagnosis and treatment. We found that 90% (range 61-96%) of new smear-positive pulmonary TB cases were successfully treated across all initiatives and TB case detection rates increased between 10% and 36%. We conclude that for-profit providers can be effectively involved in TB control through informal, but well defined drugs-for-performance contracts. The contracting party should be able to reach a common understanding concerning goals and role division with for-profit providers and monitor them for content and quality. Relational drugs-for-performance contracts minimize the need for handling the legal and financial aspects of classical contracting. We opine that further analysis is required to assess if such "soft" contracts are sufficient to scale up private for-profit provider involvement in TB control and other priority health interventions.

En el último decenio han proliferado rápidamente las iniciativas que recurren a proveedores de atención sanitaria privados con ánimo de lucro en las actividades nacionales de lucha contra la tuberculosis. Examinamos los acuerdos contractuales, la calidad de la asistencia prestada y los resultados obtenidos en la lucha contra dicha enfermedad en 15 iniciativas de ese tipo. En siete de ellas, el Programa Nacional contra la Tuberculosis trabajaba directamente con proveedores con ánimo de lucro, y en las ocho restantes colaboraba con proveedores con ánimo de lucro a través de organizaciones no gubernamentales no lucrativas. Exceptuando un caso, en todas las iniciativas se recurrió a «contratos de medicamentos por prestaciones» para hacer participar a los proveedores con ánimo de lucro, esto es, el Programa les proporcionaba los medicamentos de forma gratuita, pero insistiendo en que se dispensaran también gratuitamente a los pacientes y con arreglo a las directrices nacionales en materia de diagnóstico y tratamiento. Observamos que en todas las iniciativas el 90% (intervalo: 61%-96%) de los nuevos casos bacilíferos de tuberculosis pulmonar habían sido tratados satisfactoriamente, y que las tasas de detección de casos aumentaron entre el 10% y el 36%. Nuestra conclusión es que los proveedores con ánimo de lucro pueden participar de forma eficaz en la lucha antituberculosa mediante contratos informales, pero bien definidos, de medicamentos por prestaciones. La parte contratante debe poder llegar a un consenso sobre los objetivos y el reparto de las funciones con esos proveedores, y vigilar el contenido y la calidad de sus servicios. Los contratos de medicamentos por prestaciones reducen al mínimo la necesidad de ocuparse de los aspectos jurídicos y financieros de los contratos ordinarios. Consideramos que es conveniente realizar un análisis en mayor profundidad para determinar si esos contratos simplificados bastan para extender masivamente la participación de los proveedores privados con ánimo de lucro en la lucha contra la tuberculosis y en otras intervenciones de salud prioritarias.

Au cours de la dernière décennie, on a observé une rapide augmentation du nombre d'initiatives impliquant des prestateurs de soins de santé privés («à but lucratif») dans les efforts de lutte contre la tuberculose. Nous avons analysé 15 de ces initiatives sous l'angle des dispositions contractuelles, de la qualité des soins et des succès obtenus dans la lutte antituberculeuse. Dans le cas de 7 d'entre elles, le programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) traitait directement avec des prestateurs exerçant une activité lucrative, tandis que dans le cadre des 8 autres, le PNT collaborait avec des prestateurs à but lucratif, par l'intermédiaire d'organisations non gouvernementales à but non lucratif. Toutes ces initiatives sauf une faisaient appel aux prestateurs à but lucratif en passant avec eux des contrats relationnels «Médicaments contre prestations», c'est-à-dire que les médicaments leur étaient fournis gratuitement par le PNT à la condition explicite qu'ils les distribuent gratuitement aux patients et qu'ils respectent les directives nationales en matière de diagnostic et de traitement. Nous avons constaté que, pour l'ensemble des initiatives, 90 % (plage de variation : 61 - 96 %) des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif avaient été traités avec succès et que le taux de détection de la tuberculose aurait augmenté de 10 à 36 %. Nous avons conclu que les prestateurs à but lucratif pouvaient participer efficacement à la lutte antituberculeuse par l'intermédiaire de contrats informels, mais bien définis sous l'angle de la condition : médicaments contre prestations. La partie contractante doit être en mesure de parvenir à un accord concernant les buts et la répartition des rôles avec les prestateurs à but lucratif et de surveiller le contenu et la qualité de leurs prestations. Les contrats relationnels de type Médicaments contre prestations n'exigent qu'une prise en compte minimale des aspects juridiques et financiers couverts par les contrats classiques. Nous sommes d'avis qu'une analyse plus poussée s'impose pour évaluer si ces contrats «souple» suffisent pour élargir la participation des prestateurs privés à but lucratif à la lutte antituberculeuse et à d'autres initiatives sanitaires prioritaires.

In 1998, the Damien Foundation Bangladesh invited semi-qualified, private "gram dakter" (Bangla for "village doctors") to participate in tuberculosis (TB) programmes in a population of 26 million people in rural Bangladesh. The organization trained 12 525 village doctors to not only refer suspected TB cases for free diagnosis but also to provide directly observed treatment (DOT) free of charge. Source of referral and place of DOT was recorded as part of the standardized TB recording and reporting system, which enabled us to quantify the contribution of village doctors to case detection rates and also allowed disaggregated cohort analysis of treatment outcome. During 2002 and 2003, 11% of all TB cases with positive sputum smears in the study area had been referred by village doctors; the rate of positive tests in patients referred by village doctors was 14.4%. 18 792 patients received DOT from village doctors, accounting for between 20% and 45% of patients on treatment during the 1998-2003 period. The treatment success rate was about 90% throughout the period. Urine samples taken during random checks of treatment compliance were positive for isoniazid in 98% of patients treated by village doctors. Within the framework of Public-Private Mix DOTS, services provided by semi-qualified private health care providers are a feasible and effective way to improve access to affordable high quality TB treatment in poor rural populations. The large informal health workforce that exists in resource poor countries can be used to achieve public health goals. Involvement of village doctors in TB control has now become national policy in Bangladesh.

En 1998, la Fundación Damien de Bangladesh invitó a «gram dakter» («médicos de aldea» en bangla) privados semicualificados a participar en programas de tuberculosis para una población de 26 millones de personas del Bangladesh rural. La organización capacitó a 12 525 médicos de aldea no sólo para derivar los casos sospechosos de tuberculosis a servicios de diagnóstico gratuito, sino también para proporcionar gratuitamente tratamiento bajo observación directa (DOT). La fuente de derivación y el lugar de administración del DOT se registraron como parte del sistema normalizado de registro y notificación de la tuberculosis, lo que nos permitió cuantificar la contribución de los médicos de aldea a las tasas de detección de casos y, además, efectuar análisis de cohortes desglosados de los resultados terapéuticos. Durante 2002 y 2003, el 11% de todos los casos de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva en el área de estudio fueron derivados por médicos de aldea; la tasa de pruebas positivas entre los pacientes derivados por esos médicos fue del 14,4%. 18 792 pacientes recibieron DOT de los médicos de aldea, lo que supone un 20% - 45% de los pacientes sometidos a tratamiento durante 1998 - 2003. La tasa de éxito terapéutico fue de alrededor del 90% durante el periodo considerado. Las muestras de orina obtenidas en los controles aleatorios del cumplimiento del tratamiento fueron positivas a la isoniazida en el 98% de los pacientes tratados por los médicos de aldea. En el marco de la DOTS publicoprivada, los servicios ofrecidos por dispensadores de atención sanitaria privados semicualificados son una opción viable y eficaz para mejorar el acceso a un tratamiento antituberculoso asequible y de calidad en las poblaciones rurales pobres. La amplia fuerza laboral sanitaria informal existente en los países con pocos recursos puede ser aprovechada para alcanzar metas de salud pública. La participación de médicos de aldea en la lucha contra la tuberculosis ha pasado a formar parte de la política nacional en Bangladesh.

En 1998, la Fondation Damien au Bangladesh a invité des «gram dakter» (terme local désignant les «médecins de village») partiellement qualifiés et privés à participer aux programmes de lutte contre la tuberculose (TB) dont bénéficient 26 millions d'habitants des zones rurales du Bangladesh. Cette organisation a formé 12 525 médecins de village non seulement à orienter les cas suspects de TB vers un diagnostic gratuit, mais également à délivrer un traitement sous observation directe (DOT) gratuit également. La source de la notification et le lieu d'administration du traitement DOT ont été enregistrés dans le cadre du système standardisé d'enregistrement et de notification des cas de TB, ce qui a permis de quantifier la contribution en pourcentage des médecins de village à la détection des cas et de réaliser une analyse désagrégée des résultats du traitement au sein de la cohorte. De 2002 à 2003, les médecins de village avaient notifié 11 % de l'ensemble des cas de TB à frottis positif recensés dans la zone étudiée et dirigé 14,4 % des patients présentant un test positif vers un spécialiste. Ces médecins avaient également délivré un traitement DOT à 18 792 malades, soit une proportion de 20 à 45 % des malades sous traitement pendant la période 1998-2003. Le taux de succès du traitement était de 90 % pour cette même période. Des échantillons d'urine prélevés au hasard pour contrôler l'observance du traitement étaient positifs pour l'isoniazide chez 98 % des malades traités par des médecins de village. Dans le cadre des programmes DOTS mixtes public/privé, les services fournis par les dispensateurs de soins de santé partiellement qualifiés et privés offrent aux populations rurales démunies un moyen efficace pour accéder plus facilement à un traitement antituberculeux de qualité. Il est donc possible de faire appel aux importants moyens humains de la médecine informelle dans les pays pauvres pour réaliser les objectifs de santé publique. La participation des médecins de village à la lutte contre la TB fait maintenant partie de la politique nationale du Bangladesh.

OBJECTIVE: To compare processes and outcomes of four public-private mix (PPM) projects on DOTS implementation for tuberculosis (TB) control in New Delhi, India; Ho Chi Minh City, Viet Nam; Nairobi, Kenya; and Pune, India. METHODS: Cross-project analysis of secondary data from separate project evaluations was used. Differences among PPM project sites in impact on TB control (change in case detection, treatment outcomes and equity in access) were correlated with differences in chosen intervention strategies and structural conditions. FINDINGS: The analysis suggests that an effective intervention package should include the following provider-side components: (1) orienting private providers (PPs) and the staff of the national TB programme (NTP); (2) improving the referral and information system through simple practical tools; (3) the NTP adequately supervising and monitoring PPs; and (4) the NTP providing free anti-TB drugs to patients treated in the private sector. CONCLUSION: Getting such an intervention package to work requires that the NTP be strongly committed to supporting, supervising and evaluating PPM projects. Further, using a local nongovernmental organization or a medical association as an intermediary may facilitate collaboration. Investing time and effort to ensure that sufficient dialogue takes place among all stakeholders is important to help build trust and achieve a high level of agreement.

OBJETIVO: Comparar los procesos y resultados de cuatro proyectos publicoprivados (PP) de aplicación de la DOTS contra la tuberculosis (TB) llevados a cabo en Nueva Delhi (India), Ciudad Ho Chi Minh (Viet Nam), Nairobi (Kenya) y Pune (India). MÉTODOS: Se hizo un análisis global de los datos secundarios aportados por las evaluaciones individuales de los proyectos. Las diferencias entre los sitios de los proyectos PP en cuanto a su impacto en el control de la tuberculosis (cambios en la detección de casos, los resultados terapéuticos y la equidad en el acceso) se correlacionaron con las diferencias observadas en cuanto a las estrategias de intervención elegidas y las condiciones estructurales. RESULTADOS: El análisis realizado lleva a pensar que, para ser eficaz, un paquete de intervención debe incluir los siguientes componentes en lo que atañe al proveedor: (1) orientación de los proveedores privados (PPri) y del personal del programa nacional contra la tuberculosis (PNT); (2) mejora del sistema de derivación e información mediante instrumentos prácticos sencillos; (3) supervisión y monitoreo adecuados de los PPri por parte del PNT; y (4) suministro de medicamentos antituberculosos gratuitos por el PNT a los pacientes tratados en el sector privado. CONCLUSIÓN: Para que un paquete de intervenciones de esa naturaleza funcione, los PNT deben tener la firme resolución de apoyar, supervisar y evaluar los proyectos PP. Por otra parte, el recurso a una organización no gubernamental local o una asociación médica como intermediario puede facilitar la colaboración. Invertir tiempo y esfuerzo para asegurar que se establezca un diálogo suficiente entre todos los interesados directos es importante para generar confianza y lograr un alto nivel de consenso.

OBJECTIF: Comparer les processus de développement et de réalisation et les résultats de quatre projets de partenariat public-privé pour la mise en œuvre de la stratégie DOTS de lutte contre la tuberculose à New Delhi (Inde), Ho Chi Minh-Ville (Viet Nam), Nairobi (Kenya) et Pune (Inde). MÉTHODES: Une analyse globale des données secondaires issues de l'évaluation séparée des quatre projets a été effectuée. Les différences entre les sites des projets au niveau de l'impact sur la lutte contre la tuberculose (détection des cas, issue du traitement et égalité d'accès) ont été corrélées avec les différences concernant les stratégies d'intervention choisies et le contexte général du projet. RÉSULTATS: D'après les résultats de l'analyse, une intervention efficace devrait comprendre les éléments suivants en ce qui concerne les prestataires de soins : 1) orientation des prestataires privés et du personnel du programme national de lutte contre la tuberculose ; 2) amélioration du système d'orientation et d'information des patients au moyen d'outils simples ; 3) supervision adéquate des prestataires privés par le programme national de lutte contre la tuberculose ; 4) distribution gratuite de médicaments antituberculeux par le programme national de lutte contre la tuberculose aux patients du secteur privé. CONCLUSION: Pour qu'une intervention de ce type fonctionne, il faut que le programme national de lutte contre la tuberculose s'engage avec force en faveur du soutien, de la supervision et de l'évaluation des projets de partenariat public-privé. Le recours à une organisation non gouvernementale ou à une association médicale comme intermédiaire pourrait en outre faciliter la collaboration. Il importe d'investir du temps et des efforts pour que s'établisse un dialogue suffisant entre l'ensemble des partenaires afin de bâtir des relations de confiance et d'atteindre un niveau élevé de consensus.